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戒 毒
时间:2009-3-4 10:40:14 点击:
吸毒的方式、临床表现与诊断标准

    一、吸毒方式 吸毒的方式多种多样。按毒品进入人体的途径分为以下几类:

    (一)通过呼吸道吸人毒品

    1.追龙:将毒品粉末倒在锡铂纸上,用灯火机打燃,在锡铂纸下加热使毒品产生烟雾,同时嘴含吸管,并在纸上来回移动,一面加热一面将烟雾吸入呼吸道。
    2.与香烟同吸:将毒品卷入香烟内(有的是特制含毒香烟),使毒品随着香烟烟雾一起吸入呼吸道。
    3.烟枪吸毒:将毒品装上专用烟枪,在灯火上燃烧,吸其烟雾。

    (二)血管注射吸收毒品

    1.静脉注射:杯(或瓶)中倒入适量毒品粉末,加水溶解。注射部位消毒皮肤后,用注射器抽取毒品溶解液,从静脉注入。
    2.动脉注射:其方法与静脉注射法相同,所不同的是从动脉注入。
    3.其他注射法:皮下注射、肌肉注射、指甲下注射,这些注射方法与静脉、动脉注射法相同。

    (三)吞服毒品

    将毒品直接吞入胃肠道,通过胃肠吸收,进入血液循环。

    (四)粘膜摩擦吸收毒品

    将毒品在口腔粘膜或鼻粘膜上摩擦,使毒品通过粘膜而吸收。

    以上各种吸毒方式,一般来说注射方法起效快、吸收完全,强度大,尤其动脉注射是如此,但手续较复杂,有一定危险性,如果消毒不严,容易感染细菌、病毒;其他方法起效较慢,强度较小但较简单、安全。吸毒者往往根据自己的习惯、毒品的种类等,采用不同方法,如纯度较低的毒品(“黄皮”或“青皮”)多用呼吸道吸毒的方法;阿片只采用烟枪或吞服;纯度高的“白粉”则多采用注射法。

    二、吸毒的临床表现

    吸毒的临床表现因人而异,因毒品的种类而异,因不同阶段而异,因吸入途径不同而异。

    (一)吸毒的症状

    开始吸毒时,有的人只有欣快感,对尚未成瘾者来说,这样很容易继续吸下去,导致成瘾;有的人有不适感,表现为恶心、呕吐、头昏、全身乏力、思睡、注意力不集中、视物不清、焦虑、心烦等,这种人可以因此而停止吸毒,但这种不适感很快就消失,继而欣快感逐渐显露出来;有的人欣快感与不适感同时存在。

    例如,静脉注射海洛因时,毒品刚一注入,很快就有强烈的快感发自下腹部,向全身扩散,这种感觉是温暖的。由于组织胺的释放,皮肤毛细血管扩张,有人可见全身发红,还会觉得皮肤痒,快感很强烈,对这种快感,成瘾者有不同的感觉,一部分人形容与性高潮类似;一部分人认为两者的快感是不同的,不好直接相比较。也有人认为这种快感比性高潮更强烈。这种强烈的快感约1分钟就过去了。随着是似睡非睡的松弛状态。此时烦恼、忧愁、焦虑、紧张全消失了,人觉得安静、平和、温暖、愉悦的幻想浮现,有人形容上刻是“想要什么,就会得到什么”,想入非非,全身轻飘飘的。快感后的松弛效应可持续0.5~2小时,其后还有2~3小时显得精神抖擞,自身感觉良好。精力十分充沛,眼睛特别明亮,脑子特别灵。一般来说,隔3~6小时要用药一次,才能保持身体的这种状态。此外,同量的海洛因,静脉给药力比口服要强烈得多,要快得多。

    另外,有些人认为海洛因能加强性欲能力,延长性交时间。但也有人认为,性交时间延长是一种病态。实际是射精迟缓,或者是射精不能。尽管其在初期有这种所谓的“性欲增强”现象,但到中后期男女均会表现性欲减退。男的阳痿取代了射精不能,女的则出现性冷淡,缺乏性兴趣。

    (二)耐受性

    毒品很容易产生耐受性。所谓耐受性,就是吸毒者对同一药品能耐受更大的剂量。如海洛因作为镇静剂使用时,常规剂量是皮下注射3毫克,而海洛因成瘾者所用剂量,每日静脉给药可达5克;吗啡的常规治疗量是10毫克,而吗啡成瘾者在2.5小时内静脉给药可达2克。尽管用量的差别很大但对呼吸、脉搏、血压无明显影响,所以说,成瘾者比普通人能够耐受更大剂量的影响。阿片类毒品的耐受性,是由于此类毒品的呼吸抑制作用所致。也就是说,加大用药量,由于其有呼吸抑制作用,也不影响呼吸功能。而缩瞳作用和致便秘作用几乎不产生耐受性,所以针状瞳孔成了阿片类成瘾的特征。但耐受性也是有限度的。有吸毒者为追求快感,而用量过大而致死,也有人由于所用的毒品纯度不等,往往由低纯度毒品忽然换成高纯度毒品未减量而致中毒和死亡,有的聪明的吸毒者采用控制地间断用药的模式,使吸毒量能较长时间地维持在中、小剂量。值得注意的是,阿片类毒品停止使用后,耐受性消失得很快,有些成瘾者用药剂量已很大,但达不到快感,戒断症状又很重,于是他们自愿戒毒以消除耐受性,然后重新开始用药,以取得快感。当他们重新开始用药时,如果仍用过去的高剂量,因其耐受性已消失,以如此高量可能会引起中毒甚至死亡。重新开始用药后,耐受性发生得更快。如吗啡成瘾者重新用药,10日之内可以达到日量500毫克。阿片类毒品相互间有交叉耐受性。如为海洛因成瘾者,能耐受阿片、吗啡、杜冷丁、美沙酮等毒品。

    (三)依赖性

    1.躯体依赖性

    对已经形成药物依赖的个体而言,当骤停这种药物时,会产生由于生理功能改变而产生的可从临床观察展示的症状与体症,即所谓药物戒断综合症。

    由于阿片类毒品的长期使用,导致身体机能状态的改变。神经细胞适应了药物的存在,产生耐受性,身体内的药物必需维持一定浓度,才能保持身体机能状态的稳定。若药物浓度降低,导致神经细胞的脱抑制现象,而出现一系列的症状,即戒断症状。戒断症状的出现,表明躯体依赖性已形成。这种戒断症状使患者感到十分痛苦,如瞳孔散大、打喷嚏、起鸡皮疙瘩、寒战、厌食、恶心呕吐、腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉疼痛等症状,还伴有震颤、软弱、失眠等神经系统表现在出现戒断症状的任何阶段,只要恢复用药,上述这些症状可迅速消除。约在停药8~12小时,出现打呵欠,流眼泪、鼻涕,出汗。12~15小时出现思睡,但睡不安稳。醒转时情绪更恶劣,烦躁不安、紧张焦虑、易激惹,各种戒断症状陆续出现。并可出现攻击行为转为抑郁。这些戒断症状在2~3天达到高峰。以后逐渐减速如一直坚持不给予阿片类毒品,这些症状可在7~10日内消除,依赖者的体力开始恢复,但仍有焦虑不安和对毒品渴望。戒断症状尽管极痛苦,但很少造成患者死亡。值得一提的是,有些戒断症状受环境因素的影响,即受求药目的支配。如在监督机关,在观察其是否还吸毒时,成瘾者的戒断症状可延迟出现,或戒断症状极轻。当有可能求得毒品时,其戒断症状“很重”,既乞求,又威胁,不得求药物决不罢休,这种情况称之为“目的性行为”。

    2.精神依赖性

    精神依赖性指的是已形成药物依赖者的心理觅药渴求与通过重复用药所达到的欣快感的内心体验,又称“想瘾”或“心瘾”。由于受情绪上的驱使,导致成瘾者持续用药不停,从而改变其生活方式、行为和人格模式。用药产生的欣快感和松弛宁静感,属于正性强化;而停药产生的难受的戒断症状,为了避免这种痛苦又只能继续用药,这属于负性强化。这两种强化使成瘾者难于自拔。

    精神依赖时常与一系列躯体依赖伴随发生,戒断症状出现时,可出现焦虑、不安、烦躁、易激惹、冲动、攻击乃致自伤、自残等心理与行为异常,以及强烈难于忍受的渴求用药感。这些症状的加重,又强化了生理与原有精神依赖。这除了药物戒除困难外,还潜伏着脱瘾后的复发倾向。

    急性脱瘾治疗后,躯体依赖消除了,但复吸率极高,报道其复吸率高达90%以上,引起复吸的主要因素就产生精神依赖性,成瘾者们称之为“心瘾”。只要心瘾一发,会不顾一切,采用任何手段弄到毒品。

    精神依赖的持续与发展往往导致成瘾者的人格衰退。已形成各种药物依赖的人们均存在有轻重不等的人格缺损乃致人格衰退的可能。

    (四)成瘾者的行为特征

    1.强迫性用药:吸毒者有时也体会到吸毒所造成的危害,希望戒毒。但往往是毒瘾的支配力量太大了,必须强迫用药。为了得到毒品,可以牺牲一切,对家庭、社会不负责任,根本谈不上什么自尊、自爱,顾不上道德、法律。

    2.生活模式改变:成瘾者的生活规律与以前相比,与正常人相比,发生了根本改变。如不能定时睡眠,不能定时、定量进食;不学习、不工作,到处寻欢作乐、出入酒吧、舞厅、嫖娼卖淫等。

    (五)鸦片类毒品对各系统的影响

    吸毒者精神萎靡,四肢无力,瞳孔缩小,中毒时呈针尖样瞳孔。吸海洛因和吗啡后会有短暂的兴奋作用,接着便出现头晕、嗜睡,全身乏力。上瘾者身体行动及反应缓慢,初用鸦片类毒品者出现呕吐,用量过大者亦有恶心、呕吐。心血管系统:吸毒者服用毒品后,可发生体位性低血压。

    呼吸系统:吸毒后呼吸会变慢,这是中枢抑制的结果。咳嗽的病人会被镇咳。

    消化系统:吸毒者食欲下降,肠蠕动减弱,口干舌燥,大便秘结。因便秘常引起痔疮出血。食欲下降会导致消瘦,低血糖,吸毒者一般不能喝酒,即使原来酒量很大的人吸毒后也不能喝酒。

    泌尿系统:使用毒品常会引起尿潴留。

    生殖系统:男性吸毒者性欲下降,女性吸毒者月经紊乱。

    (六)并发症

    吸毒时间越长,出现病态心理的可能越大,包括高度神经质以及人格改变和精神病的特征。

    由于吸毒者弄到的毒品往往不纯,海洛因中常掺有杂物(包括奎宁)。这是静脉注射海洛因致死的因素。另外,皮下注射毒品常导致皮肤脓肿、蜂窝织脓,血栓静脉炎等,有的甚至合并败血症和急性或亚包性心内膜炎。

    由于共用污染针头而传播病毒肝炎和艾滋病、梅毒等传染病。

    肺合并症包括肺炎、脓肿、梗塞和结核。静脉注入异物(包括滑石粉、棉花等)可以引起栓塞性肺循环高压和肉芽肿病。血管损害包括肺动脉栓塞、静脉炎、霉菌性动脉瘤、坏死性血管炎。

    神经系统合并症包括横断脊髓炎、末梢神经病、奎宁所致中毒性弱视和肌肉病变。(急性横纹肌溶解和肌红蛋白尿以及慢性纤维性肌病)。脓毒感染可以引起细菌性脑膜炎以及脑、硬膜下和硬膜外脓肿。有的甚至引起破伤风。

    吸毒的妇女,因为卖淫,大多有性病。一般都有月经不调。所生子女中,毒血症和早产的发生较高,他杀、自杀和意外事件,在吸毒中经常发生。

    (七)急性中毒症状

    鸦片类毒品急性中毒的表现:用大量的鸦片类毒品可致急性中毒。主要表现为昏迷。深度呼吸抑制,呼吸频率可降至2~4次/分,瞳孔极度缩小,呈针尖样,若多药联用或缺氧严重瞳孔可扩大,但无对光反应,紫绀及血压下降,体温下降,骨骼肌松弛,肺水肿常见,无尿或少尿,发展到中毒的第二期,由于反射和机能显著增展而出现破伤风痉挛。死亡大都由于呼吸衰竭,常有病人死于休克和肺炎。

    (八)吸毒与艾滋病的关系

    吸毒是造成艾滋病的一个重要因素,有人形象地比喻为吸毒与艾滋病就像一对挛生兄弟。吸毒者可能通过以下两种途径感染HIV而发病。

    (1)吸毒者之间共用被感染的不洁注射器,在静脉内注射毒品,致使HIV在吸毒者中传播。吸毒者在毒瘾发作时,往往来不及,也根本没有条件进行消毒,一根针管在他们之间传来传去,或互相注射,HIV便通过残存在针头、针管中的血液而传播、感染。在一些提供毒品的固定窝点,更是传播HIV的重要场所。

    美国大约有25%的艾滋病成人患者是采用静脉注射毒品而被感染的。泰国近年来发现29例HIV感染者,而本国居民中有因使用进口血制品(第Ⅷ因子)感染者4例。1989年随着扩大对高危人群的监测,在与缅甸接壤的滇西地区部分吸毒者中发现HIV感染者。据对某乡72例静注毒品人群中采取的64份血样检测表明,HIVA抗体检出率为79.7%(51/64)。对此组HIV感染情况与吸毒行为进行危险因素分析,结果表明经常合用注射器及通常不消毒注射器是独立危险因素。

    (2)对于许多吸毒者来说,他们往往还有其他性淫乱行为,特别是吸毒妇女,更是传播和感染HIV的高危人群。首先,吸毒本身可造成HIV的感染;第二,吸毒出现的经济问题常常使他们靠卖淫赚钱购买毒品,在性乱交中即可能被感染HIV,继而传给他人。对于那些已感染HIV的妇女,又对其他性淫乱者构成极大威胁。在非洲某些国家,妓女HIV感染率高达80%。据美国的调查,与男性吸毒者有性接触的妇女,艾滋病的发病率比一般人群高30倍。此外,各种毒品可直接损害和削弱吸毒者的免疫机能,使机体对细菌、病毒等致病微生物的易感性增加。吸毒是HIV感染后促发艾滋病的重要因素。

    三、诊断

    (一)体格检查

    体格检查时可发现针尖样瞳孔;沿静脉走向可有皮肤色素沉着;静脉注毒者可见陈旧的注射疤痕。

    (二)实验室检查

    1.尿液分析

    从尿液中,可以测出毒品代谢产物。

    2.血清学检查

    海洛因成瘾者,可有淋巴细胞和多形核白细胞增多,血红蛋白增加,尿素氮增加;肝功能检查可有蛋白增加,其中球蛋白增加更多,转氨酶、胆红素、碱磷性酸酶也有增加。

    3.纳洛酮诱发试验

    如怀疑是阿片类毒品依赖时,可用纳洛酮诱发试验协助诊断。纳洛酮是吗啡的拮抗剂,可诱发阿片类依赖者的戒断症状。一般肌注纳洛酮0.16毫克,15分钟左右可见瞳孔散大,全身出汗,体毛竖直,如20~30分钟仍无反应,再加0.24毫克肌注,如仍无反应,可认为无躯体依赖。

    4.色谱法的应用

    其中以薄层色谱法、高效液相色谱法、气相色谱法较为多用,若不知道成瘾者所吸何种毒品,可用色谱法进行结构分析,了解毒品的种类。例如,海洛因一般在12~24小时可用薄层色谱法测出。为提高灵敏度和准确性,可再用气相色谱法、血细胞凝集抑制法、酶标免疫测定法、放射免疫测定法复查。这些方法再加上药物诱法试验,其准确性更高。

    (三)成瘾的诊断标准

    要确定某人是否吸毒和吸毒的程度,就必须掌握吸毒的有关诊断标准,以便根据不同情况进行治疗处理。首先吸毒者应把真实情况如实主动地告诉医师,因真实的情况对正确的诊断是十分重要的。这对指导治疗也是很有必要的。其次是医师要以热忱的态度,全心全意为病人服务的精神,认真听取自己的病人反映的情况。尽管他们做过错事、坏事,作为医师的职业道德,要伸出热忱的手帮助他们走出毒渊,从“毒品王国”中解放出来。

    1.阿片类药物滥用诊断标准

    (1) 病理性用药模式。在过去1个月中,几乎每天用药,停不下来,也减不了量。可能还发生过药物过量,出现过呼吸困难或意识模糊。

    (2) 因为用阿片类药物的缘故,工作、学习、社会交往、家庭生活受到了不良影响,如旷工、缺课、正当朋友换成了烟友,干违法犯罪勾当,引起家庭矛盾等。    

    (3) 时间至少1个月。 符合上述3条者,可诊断为阿片类药物滥用。 设立此标准,有利于区别对待早发现的病人。当尚未达到上述3条标准,可向患者指出,必须立即止步,否则,将断送前程,后果不堪设想。 一旦构成滥用药物,必须立即戒除,并接受相应的治疗和康复措施。这些人常自认为上了瘾,但停药后并不一定会出现戒断症状,也就是说,停用药后没有身体不适。其中不少人只有精神依赖性,而没有身体依赖性。

    2.阿片类药物依赖(成瘾)诊断标准

    (1) 已经符合阿片类药物滥用标准,即具有病理性用药模式;工作、学习、社会交往、家庭生活受到不良影响,时间至少1个月。

    (2) 产生了耐受性,原剂量药效减弱,故明显加大了用药剂量。

    (3) 出现撤药症状:每日用药至少两三次,停药或减药时便出现撤药症状。 符合上述3条者,可诊断为阿片类药物依赖。

    3.阿片类药物撤药症状诊断标准

    (1) 长时间、大剂量使用阿片类麻醉药品。

    (2) 停药或减量时,出现下列症状中至少4种:①流泪;②流鼻涕;③瞳孔散大;④体毛竖直;⑤出汗;⑥腹泻;⑦打呵欠;⑧血压轻度上升;⑨心搏加快;⑩发热;⑩失眠。

    (3) 以上症状不是由于其它躯疾病或精神疾病引起的。

    进行体检时,亲自查看以上表现是必要的。但如能发现肠鸣音增强,腱反射活跃,手震颤等客观证据,则诊断更有把握。

    4.阿片类药物过量的诊断标准

    阿片类药物过量三联征:针尖样瞳孔(瞳孔缩小)、呼吸抑制(每分钟2~4次)和昏迷。但应注意,若兼有其他药物混合中毒,则瞳孔可能不缩小,甚至扩大。若昏迷时间长,脑缺氧时瞳孔会散大。还应注意,中毒病人常出现肺水肿,而肺水肿可减呼吸频率。

    掌握上述4个诊断标准,医师可针对不同的诊断采取不同的处理方法。对吸毒者和亲人也非常重要。吸毒者可知道,自己是否成瘾,程度如何,若尚未达到滥用或已达到滥用程度者而尚无身体依赖时,只需到戒毒机构进行有关心理咨询即可。

    根据上述标准,一般可作出诊断,但如有疑问,结合实验室检查可提高诊断率。

 

    急性脱瘾

    一、硬脱

    硬脱,即不用任何药物和其他治疗,强制病人不吸毒,让戒断症状自行消除。由于硬脱不用任何药物,病人会出现明显的戒断症状,全身起鸡皮疙瘩、寒战,故又名冷火鸡疗法。硬脱又可分两种。

    (一)一次彻底硬脱

    各国的一次彻底硬脱法不尽相同,如泰国的水桶排水法,即让患者站立于与本人同高的木桶内,上接进水管,不断使水流入桶内,同时不断使水排出;印度采用强行军疗法,让患者背上沉重的背包,强迫其行军;我国采用捆绑方法,即将戒毒者用绳索捆绑起来,强迫其脱瘾。

    这类方法是想给戒毒者施加强体力负荷,使其精疲力尽,以掩盖戒断症状,消除心理渴求。

    利用这种方法,一般7日左右可消除戒断症状。但是这种疗法会产生极大的难以接受的痛苦。有人认为采用这种方法可使吸毒者经受这种痛苦后不会再复吸。但也有人认为这种方法欠人道,认为有能使戒断症状减轻的药物而不用,完全没有必要,而且戒断后复吸率并不下降,反而会使吸毒者产生恐惧,拒绝接受戒毒治疗,增加戒毒的难度。此外对年老体弱者不适用,有的甚至危及生命,所以不主张采用这种方法。

    (二)自身剂量递减硬脱法

    即逐日减少吸毒剂量,最后完全停止。这种方法也难以做到。因为减少吸毒量并不能降低毒瘾。在家庭情况下,没有严厉的强制性,病人为了追求欣快感,不会继续戒毒,只会加大吸毒量。所以,这种方法在临床上很少用。

    二、药物脱瘾

    药物脱瘾法是利用药物减轻戒断症状,逐渐消除毒瘾。此种方法病人较易接受。

    (一)常用戒毒药物

    戒毒药物可以分为3类。

    1.阿片受体激动或拮抗剂

    (1) 弱激动剂:美沙酮、阿片酊、右丙氧芬。

    (2) 部分激动剂:环唑星、丁丙诺非。

    (3) 拮抗剂:纳洛酮、纳屈酮。

    2.非阿片受体激动剂或拮抗剂

    (1) 与神经递质有关的药物:可乐宁、心得安、异搏定、拟胆碱药等。

    (2) 与免疫活性物质有关的药物:干扰素、环胞多肽、放射菌素一D等。

    (3) 激素:促甲状腺释放激素、促肾上腺皮质激素等。

    (4) 中枢抑制药:氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、安定、氯硝西泮、冬眠合剂、溴化物等。

    (5) 莨菪类:东莨菪碱、山莨菪碱、颠茄等。

    3.中草药:有些中草药戒毒中可能有阿片的成分,临床较少应用。

    (二)戒毒药物的比较

    1.阿片类药物:具有控制症状好,药物不良反应小的优点,但容易成瘾是其主要缺点,控制不严,使用不当又会成为一种新的毒品。

    2.非阿片类药物:相对而言控制戒断症状不如前者,药物不良反较明显,有的而且还很严重,这是不足之处,但其没有成瘾性,这是其最大的优点。

    (三)药物戒毒的基本方法

    1.阿片受体激动剂和拮抗剂戒毒法:此类药品本身是一种毒品。按严格的方法递减,可以减轻病人痛苦,易于接受。介绍美沙酮、阿片、丁丙诺非、盐酸二氢埃托啡的用法如下。

    (1)美沙酮替代递减法 美沙酮是合成麻醉性镇痛药,具有吗啡样药理作用。能控制阿片类的戒断症状。口服后吸收完全,吸收后85%与血浆蛋白结合,主要分布在肺、肾和脾脏。其生物利用度为90%。胃肠道给药于3小时达血浓峰值,血峰浓度能维持2~6小时,其半衰期为15小时。口服后能有效地抑制戒断症状24~32小时。美沙酮的治疗血浓度为每升0.48~0.86毫克,中毒血药浓度每升2毫克,致死血浓度>每升4毫克。美沙酮主要由肝脏代谢,从尿和大便中排泄。

    美沙酮替代递减法适用于各种阿片类药物的戒毒治疗,尤其适用于海洛因依赖者,也可用于吗啡、杜冷丁、二氢埃托啡等的依赖者。使用美沙酮的成瘾者,会推迟戒断症状的出现高峰不象不用时那么明显,但持续时间却长达2~3周,这长时间的戒断症状的出现其实质是使病人的痛苦减轻但变得更持久,总的痛苦量不变。美沙酮的耐受和成瘾发生较慢,戒断症状较轻,但美沙酮也是一种有成瘾性的毒品,不过性质较“缓渐,”而且作为一种“软性毒品”也会使一些吸毒者对美沙酮发生强迫性嗜用,以代替海洛因,故凡是不必使用美沙酮替代递减的,应使用其他方法。凡成瘾时间不长,依赖程度不深,吸毒剂量较小、间隔时间较长的阿片类药物依赖者,应尽量先选用阿片替代递减法或可乐宁疗法。美沙酮替代递减法要在严格管理、隔离毒品的戒毒病房中进行。

    美沙酮替代递减法的用药原则是,单一用药,逐日减量,先快后慢,只减不加,停药应坚决。给药方法是每日1次,监督成瘾者当面服下。美沙酮替代递减的前一个阶段比较容易完全,拟逐日减量20%或更多,并无不适。但在后一阶段,当剂量减至10毫克左右时,戒毒者可出现失眠、焦虑、不安、骨关节疼痛、胃肠不适、全身难受等,这时就要暂缓减药,在此剂量上维持l~2日后再慢减。

    停药后戒断症状会有反复,2~3日达高峰,以后渐减,?日后基本消失。此时要多作鼓励和解释工作,切不可恢复用药,更不可马上出院,以免复吸毒。

    用法与用量:初始剂量的确定:一般而言,海洛因每日用量在1克以上者,美沙酮替代剂量应为30~50毫克,最多不超过60毫克。依赖病程长、静脉注毒者,可酌情加大剂量,用香烟吸毒或“追龙”(日用量0.5克左右)者,美沙酮10~20毫克便能替代。如果在服用首次剂量后,又出现了戒断综合症,可视症状轻重情况再给美沙酮5~10毫克。如首次剂量过大,服药后病人可出现过度镇静、出汗、欣快感。对美沙酮剂量过大,要确认吸毒者海洛因真实用量,于第2日大幅度减药。譬如,一次减10~20毫克。

    药物递减程序:递减程序个别化,大多数可以在15~20日内停药。递减程序的安排是,每日递减药量的20%左右,减至10毫克左右时改为每l~3日减1毫克。例如,初始剂量40毫克,以后的递减程序是30毫克、25毫克、20毫克、16毫克、13毫克、10毫克、9毫克、8毫克、7毫克、6毫克、5毫克、4毫克、3毫克、2毫克、1毫克、0。如情况稳定则按5毫克递减,至10毫克左右时,改为每1~3日递减1毫克。例如:初始剂量为50毫克,以后的递减程序是,40毫克、35毫克、30毫克、25毫克、20毫克、15毫克、12毫克、10毫克、9毫克、8毫克、7毫克、6毫克、·5毫克、4毫克、3毫克、2毫克、1毫克、o。如果初始剂量小,可每日减1毫克。例如,初始剂量为15毫克,以后的递减程序是,13毫克、11毫克、10毫克、9毫克、8毫克、7毫克、6毫克、5毫克、4毫克、3毫克、2毫克、1毫克、0。

    不良反应:美沙酮的副反应与吗啡类似,常见的有便秘、出汗和镇静、性欲抑制、妇女有时出现下支浮肿。除便秘持续存在外(多饮水、吃水果、蔬菜可使其缓解),别的副反应可逐渐适应而变得轻微。美沙酮是阿片受体激动剂,与所有麻醉性镇痛药有协同作用,与纳洛酮,纳屈酮等阿片受体拮抗剂有拮抗作用。

    虽然美沙酮疗法确实治好了很多病人,但大约只有30%以下的人能戒除毒瘾(以3年以上不吸毒为戒除),而大多数吸毒者,在服用美沙酮的同时仍继续用海洛因。

    美沙酮从根本上来说是一种毒品,对人体是有伤害性,也有人称此为合法毒品。从道德伦理上看,人们虽然承认这种以毒攻毒的治疗方式的优越性,但仍有不少人坚决反对这种方式。因为美沙酮毕竟是一种毒品,一些吸毒者看不到毒品时可以堂而皇之地从诊所得到美沙酮。

    (2)阿片递减法

    阿片递减法是使用较久的一种戒毒方式,它能解除戒断症状,临床使用安全有效、副作用少,适用于阿片或较轻海洛因成瘾者。

    阿片系中枢神经抑制药,具有镇痛、镇静、镇咳、催吐等功效,有欣快作用,易成瘾。以阿片粉制成片剂,作为替代递减疗法进行戒毒治疗。

    阿片口服后由胃肠道吸收,进入血液后分布全身,主要集中在肾、肺、肝和脾脏以及骨骼肌内储存。脑内浓度较低,但足以产生显著的药理效应。阿片类药物主要在肝脏内代谢,与葡萄糖醛酸结合,经肾脏从尿中排出体外。故其代谢产物有助于检验是否吸毒和戒毒治疗效果。其对中枢神经系统的作用主要是镇痛,镇咳和镇静作用。

    因该药与单胺氧化酶抑制剂、巴比妥、酒精、三环类抗抑郁剂、吩噻嗪类药物合用可增加阿片类药物的中枢抑制作用。故在使用阿片递减治法时,应慎重使用上述药品。

    用法:阿片递减法的剂量颇为重要,量偏大不易递减撤药,量过小达不到减轻戒断症状的目的。为了合理使用该药,应遵循因人而异剂量个体化的原则。用药时应了解下列情况,以指导用药和调整剂量。①参照病史,摸清依赖者平均每日吸毒量和末次用量,吸毒或戒断症状出现的时间和轻重。先按其平均每日吸毒量给与适当的戒毒药量,以后可根据戒断症状的轻重再行调整。②要了解依赖者的吸毒年限、戒毒次数。对病程越长、戒毒次数在2次以上,吸毒量大、戒断症状严重者,用药剂量宜偏大。

    阿片片剂规格有I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4种型号,I型为每片100毫克,Ⅱ型为每片50毫克,Ⅲ型为每片25毫克,Ⅳ型为同一量的淀粉。各种型号片剂的外观、颜色和大小一样。使用时可用单盲法,让依赖者不知每片剂量,根据用量原则及掌握情况给予不同剂量。重者I型,每日2~3次(200—300毫克);不太严重者给Ⅱ型,每日2~3次(100—150毫克),坚持维持最初3~4日的剂量十分重要。随后视情况再进行调整剂量。通常治疗模式为,第1~4日,I、I、I、I型;第5~8日,Ⅱ、Ⅱ、Ⅱ、Ⅱ型;第9~12日,Ⅲ、Ⅲ、Ⅲ、Ⅲ型;第13~16日,Ⅳ、Ⅳ、Ⅳ、N型。

    副反应:在使用较大剂量时可观察到相应的不良反应。一般常见的有口干、乏力、眩晕、嗜睡、出汗、精神不振;稍严重的,可有恶心、心悸、便秘。

    急性中毒主要是由于使用药物过量所致。主要表现为呼吸抑制、针尖样瞳孔、面色苍白、呼吸缓慢、心率变缓、血压有时降低乃至休克。治疗可肌肉注射纳洛酮0.4毫克,可迅速逆转阿片中毒。必要时可重复注射。

    (3)丁丙诺非替代递减法

    丁丙诺啡是半合成的阿片类化合物(蒂巴因衍生物),为阿片受体激动剂一拮抗剂。有较强的镇痛作用,有报告称,已能成为阿片类药物成瘾时的替代药,且在完成替代以后,能在较短时间内递减完毕,撤药症状轻微。最近还有研究,其可抑制对可卡因的渴求感,若此一研究能证实的话,其应用前景更为广阔。因为欧美兼用可卡因的海洛因成瘾者很多,美沙酮对可卡因的渴求感不产生影响。该药70年代始见有药理和临床报道,以后便作为一种新型强效镇痛药在西欧和美国广泛用于临床。1984年,我国卫生部正式批准开展临床试验,1990年通过临床实验以后正式用于临床。本品吸收迅速,几分钟内血药浓度达到高峰,生物利用度高过100%,血药浓度变化符合三次幂指数消除曲线,起始相快(半衰期为主分钟)末相慢(半衰期约为3小时),峰值为5分钟。主要在肝中代谢,从胆汁随粪便排泄。本品可透过血脑和胎盘屏障。

    本品适用于治疗海洛因、可卡因成瘾的急性脱瘾治疗。国外报告,因其具有激动和拮抗阿片受体的双重作用,对消除海洛因成瘾停药出现的戒断症状作用明显,具有美沙酮和纳屈酮合用的效果,特别是对可卡因的心理渴求有抑制作用,更适合用于可卡因成瘾的治疗。

    因该药具有阿片受体激动和拮抗的双重作用,故单独使用时,早期不易控制其戒断症状,多在早期应用其他药物治疗1~3日后再用该药效果更佳。

    用法:①入院15小时内用小量二氢埃托啡或安定等酌情控制戒断症状后开始使用丁丙诺啡,第1日0.3毫克,以后每日剂量为1.2毫克、0.9毫克、0.9毫克、0.6毫克、0.6毫克、0.3毫克、0.3毫克、0.15毫克、0.15毫克,分次肌肉注射,剂量逐渐递减,只减不加,疗程l0日,疗程结束后不再给药。若出现严重失眠者可并用速眠安。②患者入了院头2日用盐酸二氢埃托啡注射液180~240微克加入10%葡萄糖注射液1500毫升缓慢静滴;第3日停用二氢埃托啡,使用丁丙诺啡0.3毫克肌注,6小时1次,第4、5日0.3毫克肌注,8小时1次;第6、7日0.15毫克肌注,8小时1次;第8日0.15毫克肌注,12小时1次;第9日0.15毫克1次肌注;第10日停药。

    维持治疗:在急性脱瘾结束后每日再给2~8毫克丁丙诺啡舌下含服1个月,可明显减少成瘾者的复吸现象。

    副反应:部分患者有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、出汗等;少数病人有谷一丙转氨酶上升;半数急性脱瘾后残留有较轻的打呵欠、流泪、疲乏无力、胸闷、失眠、烦躁、竖毛等戒断症状。

    注意事项:本品有一定依赖性,有滥用的可能,有头部损伤及呼吸机能紊乱者,已接受其他中枢神经抑制剂治疗者和高龄、虚弱者慎用;6岁以下儿童,孕妇、哺乳期妇女,轻微疼痛和疼痛原因不明者,不宜用本品。

    (4)盐酸二氢埃托啡

    盐酸二氢埃托啡是蒂巴因一东罂粟碱类的新型高效镇痛药,它是由我国研制成功的麻醉性镇痛药。临床使用已16年,开始只用于止痛,以后用于海洛因成瘾的急性脱瘾治疗。在临床使用中发现其有明显的依赖性,而且其精神依赖性比躯体依赖性大。人的依赖性比动物依赖性明显。一般人群比癌症病人明显,吸毒人群比一般人群明显,结果在吸毒人群中出现了严重的滥用现象。鉴于该药在社会上的严重滥用情况,卫生部卫药发(1992)第72号文件,明确规定,盐酸二氢埃托啡原料及其舌下含片属麻醉药品管理品种。并明确指出,严禁将盐酸二氢埃托啡作为毒品吸食,凡为满足毒瘾需要而使用或贩卖盐酸二氢埃托啡者,应视为非法使用或贩卖毒品,可按禁毒法规有关规定处理。

    盐酸二氢埃托啡用于海洛因成瘾的治疗是成功的,其使用原则是停止吸毒后第1~3日足量用药,彻底控制戒断症状;第4~7日逐日减量;第8~10日断然停药。但由于其他很多方法亦可进行戒毒治疗,或由于其明显的药物依赖性,故现只作为与其他药的合并用药,而单位用该药进行戒毒已不多见。

    国家卫生部已禁止生产该药,世界各国都没有投放市场。

    2.非阿片受体激动剂或拮抗剂

    这类戒毒剂种类很多,其中可乐宁是基本代表之一,现就可乐宁戒毒方法加以介绍。

    可乐宁,又名可乐定呀氯压定,目前市场上出售的盐酸苯咪唑啉(快速无瘾戒毒片)即是该药。传统上用于治疗高血压病,经国内外广泛的临床验证,该药是戒除阿片类物质成瘾的戒毒有效药物,由于其既能有效解除戒断症状,同时药物本身又不具成瘾性,因而受到特别的关注。

    本药能有效地解除阿片类成瘾者断药时的戒断综合症,其作用机制可能是通过对a2肾上腺素能受体的作用,降低中枢去甲肾上腺素能神经元活性,使蓝斑神经元发电减少。它的作用并不通过阿片受点,但可与阿片类引起相同的膜电导变化,亦即可影响K+导电。因而在抑制戒断症状的同时并不产生镇痛作用及欣快感,与阿片类也无交叉耐受。由于本药为中枢性a2:受体活动剂,通过抑制血管运动中枢,使外周交感神经的功能降低,从而引起血压降低。该药对中枢神经系统还有镇静作用,减少自发性活动,并显著延长巴比妥类药的催眠时间。

    该药口服吸收70~80%,吸收后很快分布到各器官;各组织浓度比血浆浓度高,能通过血脑屏障蓄积于脑组织。蛋白结合率为20%,口服后30~60分钟发生作用,2~4小时达高峰,持续作用8小时,有些患者可达24~36小时。血药浓度3~5小时达峰值,半衰期为6~23小时,主要在肝内代谢,65%以原药及代谢物经肾脏排出,20%经肠肛循环由胆汁排泄。生物利用度约为75%。

    适应证:动物实验及临床观察证明,可乐宁可以成功地减轻阿片成瘾后的戒断症状。临床中用于阿片类药物成瘾的患者,观察到可乐宁可以明显地减轻撤药后的症状和体征,可用于阿片类药物成瘾的快速戒毒治疗。

    可乐宁用于戒毒的优点:①戒毒效能明显;②速效、可控制阿片类药物戒断综合症中各种症状及体征;③不产生欣快感,无成瘾性;④不可能转化为滥用药品。

    可乐宁每日剂量以每日每千克体重14~17微克为宜,既能控制大部分戒断症状,对血压影响也不显著。可乐宁对血压影响多见于治疗初期,第4日减药后血压恢复正常。

    注意事项:该药与乙醇或中枢神经抑制药同用可使用中枢抑制作用加强;与其他降压药或利尿药同用可使降压作用加强,与三环类抗抑郁剂同时使用会使可乐宁的降压作用减弱。

     用法:使用剂量,应根据病人年龄、体重、健康状况、吸毒历史、戒爆发症状严重程度以及用药后的副作用轻重而调整。最高剂量以每日每千克14~17微克为宜。例如,体重60千克的病人每日最高日量就为0.85~1.00毫克,分3次口服,10日为1疗程。第1日剂量不宜太大,约为最高剂量的三分之二,第2日加至最高剂量,从第5日开始逐日递减20%;第11日停止给药。

    可乐宁治疗海洛因成瘾者的服药剂量,可根据病人具体情况作适当调整

    在用可乐宁治疗吸毒成瘾者期间,要注意观察和护理,对基础血压偏低及对药物敏感的病人应注意观察、治疗初期应每日测量血压。治疗前4日应多卧床,避免剧烈活动,不应突然改变体位,站立时宜缓慢。如出现头晕、眼花、心慌、脸色苍白,晕倒等体位性低血压时,应使病人平卧,置头高足低位。如连续发生体位性低血压或血压持续低于12.0/6.7千帕(90/50毫米汞柱),应适当减药,可减当日剂量的四分之一,保证营业和摄入量,鼓励病人进食。入睡困难者可辅以镇静催眠剂。

    不良反应:①常见的有口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压;②逾量可出现体位性低血压、眩晕或晕厥、心跳缓慢;⑧长期使用本品治疗后突然停药,可出现反跳性血压增高、头痛、恶心、唾液增多、手指颤动等症状。故戒毒治疗时限应不超过2周。 注意事项:①老年人对降压作用较敏感,应用时须注意;②患有脑血管病后遗、冠状动脉供血不足、近期心肌梗死、慢性肾功能不全、窦房结功能低下者慎用。

    (四)药物戒毒的辅助治疗

    上述各种方法单独使用有时总感疗效欠满意,在戒断期内,病人会出现这样或那样的症状,适当使用这些辅助药物会提高疗效。如在戒毒过程中出现一些精神症状如失眠、焦虑、兴奋躁动等,也有部分患者会出现一些伴随的躯体症状,如肢体疼痛,特别是女性多见腹泻、腹痛、呕吐等。

    1.精神障碍的辅助治疗

    (1) 失眠:失眠是戒毒脱瘾后期为常见症状,而往往较顽固,可选用水合氯醛2克,或硝基安定10毫克、氟哌啶醇5毫克肌注。

    (2) 失眠伴有情绪障碍:可用三环类抗抑郁剂。在使用安眠镇静类药物时,要避免使用巴比妥类与短时作用的安定类药。

    (3) 焦虑不安、激动、惊恐、攻击行为出现:可用安定5—10毫克静注,每6小时1次;或氟派啶醇5毫克肌注,每6~8小时2次,或氯安定2毫克肌注,每日2次,或氯丙嗪50毫克肌注,每日2次。注射该药时,注意防止过度镇静而致死。

    2.躯体伴发症的辅助治疗

    (1) 肢体疼痛:轻者可使用阿司匹林,或布洛芬、扑热息痛,每4~6小时1次,每次1~2片;疼痛较剧者,可用丙氧酚25毫克+扑热息痛300毫克,每日3次,或曲马多一支肌注。

    (2) 腹泻与腹痉挛疼痛:苯乙派啶1~2片,6~8小时1次,或普鲁本辛15~30毫克,每3小时1次。同时可减少流鼻涕、眼泪和口水。

    (3) 恶心、呕吐:可服奋乃静2毫克,每日3次。

    三、其他方法戒毒

    1.休克疗法:如胰岛素休克、电休克。

    2.针炙疗法。

    四、特殊情况戒毒 以上是对一般成年人吸毒成瘾者的处理。但对孕妇和因母吸毒所致新生儿戒断综合症的处理具有特殊性。

    (一)孕妇吸毒的处理

    吸毒成瘾者在治疗康复以前不宜怀孕。发现怀孕者应果断进行人工流产。如果已怀孕,又想保住胎儿,应作美沙酮替代疗法。

    处理方法:停服所吸毒品,给予美沙酮替代,按美沙酮戒毒方法确定首次剂量,缓慢减至日剂量10~20毫克,并维持到分娩。必须注意,美沙酮的维持量不宜过大,维持量过大孕妇自然舒服,也不致于死胎,但其新生儿会出现严重的戒断症状,并常会因之而死亡。如果在孕期进行脱瘾,则胎儿死亡的可能性极大。以低剂量维持治疗,新生儿多数不会出现戒断症状,即使出现,也很轻微。为取得患者的配合,必须将道理向孕妇讲清楚,以便积极配合。若孕妇积极合作,还需进一步减少美沙酮维持量,则可在严密观察胎儿活动的同时,隔几天减少1毫克,把美沙酮减至最低限度。并同时告诉孕妇,饮酒吸烟以及别的毒品都不能再用。

    (二)新生儿戒断综合症的处理

    新生儿戒断综合症多由于其母吸毒经过胎盘而传给胎儿,出生后随着脐动脉的结扎,而断绝了毒品来源,新生儿可出现类似“感冒”的戒断综合症。其母分娩前一月如使用的是阿片、海洛因、杜冷丁一类者,新生儿戒断综合症在出生后1~2日即会很明显,如已用美沙酮维持替代,则会迟至3~4日才出现戒断综合征。

    如果症状轻,不影响吮奶和睡眠者,不必用药,注意保暖和环境安静即可。但要严密观察进食情况、水盐平衡、以及各项生理指标。症状重者必须用药以减轻症状。

    1.复方樟脑酊:每3~4小时口服0.2毫升,或每千克体重日量4滴分次给药,以控制症状为度。如果药量不足,可增至每千克体重日2毫升以下。但每次剂量不超过0.75毫升。症状控制后,维持此剂量5~7日,然后每日中每次递减0.05毫升。观察症状发展,只要婴儿进食良好,体重增加,不出现震颤,就继续减药。别的轻微戒断症状可不予理会。在10~20日内将药减完。

    2.美沙酮:每千克体重日量0.3~1.5毫克,每2~3日减0.05~0.10毫克,10~15日减完。

    3.可乐宁:第1次试用剂量按每千克体重0.5~l.0微克口服,如耐受良好,24小时后按每千克体重3微克日量给药,分4次口服,维持数日后减药,总共用药10~16日。如有痉挛发作,加用苯巴比妥,每千克体重日量5~8毫克,分3次口服。控制发作后,随复方樟脑酊或别的药一同减量。

    (三)吸毒产妇的处理

    吸毒孕妇经维持用药正常分娩后的处理问题,如产妇合作者,应进一步将美沙酮维持量每1~3日减1毫克的方法全部递减完毕。若其不合作,可维持使用美沙酮治疗,并进一步做好说明工作。争取全部减完。不合作者要劝其不要加量和重新使用原毒品。因毒品可经过乳房传给婴幼儿,若为人工哺乳者,有使婴幼儿在断奶时再次出现戒断综合症。

    五、戒断症状与不良反应观察 在临床工作中,为了比较不同方法的疗效,不良反应发生情况,常需作些观察,以评价疗效的好坏,提高治疗水平。

    (一)戒断症状观察

    按症状严重程度分为5个等级,每个等级分列不同的症状。

    级 别 症 状

    0级 渴求、焦虑

    I级 呵欠、出汗、流泪、流涕、困倦

    Ⅱ级 瞳孔散大、鸡皮疙瘩、震颤、寒战、肌肉疼痛、厌食

    III级 失眠、血压升高、呼吸频率和深度增加、脉搏快、不安、恶心

    Ⅳ级 蜷曲姿势、呕吐、腹泻、体重每日减少2~3千克、自发射精

    记分方法:0级症状每项为0分, I级症状每项为1分,Ⅱ级症状每项为2分,Ⅲ级症状每项为3:分,Ⅳ级症状每项为4分。每日定时评分。各项症状单项无论轻重,只要出现即予记分。 以后将各级症状分相加进行比较。

    (二)不良反应观察

    将15个常见不良反应分为3个等级。

    级别 不良反应

    I级 口干、乏力、眩晕、嗜睡、出汗、精神不振

    Ⅱ级 便秘、心悸、恶心

    Ⅲ级 幻觉、谵妄、呼吸抑制、视物模糊、排尿困难、呕吐

    记分方法:I级症状每项为1分,Ⅱ级症状每项为2分,Ⅲ级症状每项为3分。各症状单,无论轻重,只要出现即予记分。各级症状单项分相加。

 

    戒毒过程中的急诊

    吸毒者的动机无非是寻求刺激或追求某种状态——欣快、陶醉、无忧和亢奋状态,当出现这种状态时他们一般不会求助医务人员,同时这也正是他们所希望出现的精神活动改变。但由于各类毒品物质的作用方式不同,个体的差异,再加上吸毒的时间、用量等的各异,因而不可避免的出现一些意想不到的情况,这些情况无论是在吸毒或戒毒过程中出现,或以产生并发症的形式出现,均需急诊处理。

    下面将较常见的几种情况予以介绍。

    一、急性阿片类毒品过量中毒

    (一)阿片类毒品中毒的常见原因

    1.盲目追求刺激,服药过量。

    2.纯度改变,如原服用的纯度低,而换吸纯度高的海洛因,尽管量没变,但其纯度提高也可引起中毒。

    3.误吸,如儿童将大人未收藏好的毒品误服。

    4.有的吸毒者在用量极高而达不到快感,经过脱瘾治疗后,突然仍用原来较高的量时,也易发生中毒。

    (二)阿片类毒品中毒的诊断

    有吸毒史,吸毒后出现深度的意识障碍时应考虑由吸毒过量所致昏迷,特别是年轻人的不明原因的昏迷,经检查未见其他异常体征时,有瞳孔缩小时应考虑是否为阿片类毒品所致昏迷。

    1.临床表现 重度中毒可见中毒三联征。

    (1) 针尖样瞳孔,若多药滥用者,瞳孔改变可能不典型,有的甚至还会扩大。    

    (2) 呼吸抑制:呼吸困难,可表现为呼吸频率减慢,可达每分钟仅2~3次。

    (3) 昏迷:其意识障碍的程度随吸入量而定。

    2.实验室检查:血液、尿液和呕吐物中检出毒品对诊断有很大帮助。

    (三)处理原则与方法

    1.洗胃:经口服过量而中毒者,首先应进行洗胃,以清除胃中剩余的尚未吸收的毒品。

    2.有呼吸抑制时,可用阿托品以刺激呼吸中枢。

    3.拮抗剂的应用 静脉注射纳洛酮。成人首剂0.4毫克(儿童每千克体重0.01毫克),每10~15分钟给药1次,直到病人清醒,以后改为1~3小时1次,维持1日或更多一些。须要注意的是,有些病人在第1次用纳洛酮病人就恢复了意识,此时若医师麻痹大意不继续给药,病人有可能重新陷入昏迷,甚至死亡。但也要注意防止用药过量,否则会诱发戒断综合症。另外有人建议,在第1推注纳洛酮后,改为1000毫升液体内加入4毫克纳洛酮静脉滴注,维持8~12小时以上。推注纳洛酮不能过快,否则意识恢复过快,会使病人出现躁动不安和激惹,如出现这种情况,要保护病人,直至平静下来。 如无纳洛酮,可用丙烯吗啡或丙烯左吗啡代替。前者的剂量为每次静脉注射3~5毫克,后者的剂量为每次静脉注射1毫克。 如果在家庭发生海洛因中毒,应立即口服一杯浓盐水,并立即送医院抢救,千万不可延误,否则后果不堪设想。

    4.对症和支持疗法

    (1) 输液,纠正水电解质平衡:因频繁呕吐、腹泻而出现脱水,故须及时补液。但补液不能太快,否则会引起脑水肿、天幕疝、暂时痴呆等,甚至引起死亡。    

    (2) 其他:严密观察呼吸、循环功能;计24小时出入量;取血、尿标本作实验室检查及毒物分析,酌情予以相应的处理。

     二、急性巴比妥类及其他镇静剂中毒

    (一)急性巴比妥类及其他镇静剂中毒的临床表现 以中枢神经抑制为主。 1. 轻度中毒:睡眠加深,但可以唤醒。并有反应迟钝,言语不清,判断及定向力障碍。

    2.中度中毒:沉睡或进入昏迷状态,强刺激虽可唤醒,但非全醒,呼吸略慢,有眼颤。

    3.重度震颤:深度昏迷,呼吸浅而慢。血气分析可证实呼吸抑制。

    (二)急性巴比妥类及其他镇静剂中毒的处理

    1.口服中毒者,彻底洗胃,用鼻饲管注入活性炭。

    2.透析:中等时间作用药的血药浓度超过3.5毫克%、长时间作用药的血药浓度达10克%时,应予以透析治疗。

    3.必要时气管插管,正压呼吸,尽快纠正低氧血症,有利于心血管功能的恢复。

    三、急性病理性兴奋状态 急性病理性兴奋状态易发生在初次吸毒或吸毒量较大者和处于情绪危机状态者。多见于苯环已哌啶中毒。

    (一)临床表现 极度兴奋,意识模糊,有幻觉,破坏财物,攻击他人等。

    (二)处理办法

    1.可适度地予以约束,常用的是将患者安置在保护床上,用保护带约束四肢(用四点约束法),必要时可予强制制服,但应注意保护措施,避免不必要的损伤。

    2.若患者极度兴奋,应给予药物控制,可选用镇静作用较强的抗精神病药,如氯丙嗪25~100毫克、氟哌啶醇5~10毫克等,用量不宜过大并注意其副作用;亦可使用苯二氮类如安定5~10毫克等,但应注意其抑制呼吸的副作用。

    3.另因持续兴奋可能导致脱水,应予输液补充一定的营养和水分。

    4.致幻剂类因部分有颠茄样作用,此时控制兴奋时应尽量避免使用抗胆碱能作用强的抗精神病药如氯丙嗪、氯氮平等,以免协同作用发生抗胆碱能死亡。可口服或注射安定等,亦可静脉注射短效巴比妥如阿米妥钠0.4~0.8克或硫贲妥钠0.1~0.3克,视呼吸、肌肉松弛情况可间隔重复使用。

    5.吸苯环已哌啶致兴奋者,尽量不予约束,因此时患者的感觉减退,不注意会造成不必要的伤害。

    6.洗胃后应使尿液酸化保持在PH5.o以下,如用氯化铵和抗坏血酸。

    7.兴奋剂如苯丙胺中毒引起兴奋,应静脉注射碳酸氢钠,使尿液碱化(PH值保持7.5为宜)促进毒物排泄。

    8.保持呼吸道畅通,给氧,必要时行气管插管,人工呼吸,严密观察生命指征。

    9.对症及支持治疗,如防治肺水肿,纠正酸碱失衡,补液应适量且需控制速度。

    四、惊恐发作和恐怖反应

    (一)临床表现 主要表现心跳过速、呼吸困难、恐怖紧张及濒死感,亦有恐怖症状,如对某物强烈的恐惧。以兴奋剂、大麻和致幻剂最常见。

    (二)处理办法

    1.可给予苯二氮,类如罗拉2~4毫克,若症状仍未控制可多次给药至好转。

    2.上述症状持续几天或更长,除延长对症治病外应注意支持治疗,并配合心理治疗。

    3.戒毒治疗。

    五、胃出血 可发生在吸毒后或戒毒过程中或以病发症的形式现出(如急性糜烂性胃炎或应激性溃疡。

    (一)临床表现 主要为上腹部不适,呕吐咖啡色液体或鲜血,X线钡餐或纤维胃镜可确诊。

    (二)处理

    1.一般措施:可适当给予镇静剂,给氧,禁食,插胃引流等。

    2.补充血容量以防休克。

    (1) 输血应根据临床表现估计其出血量并予补足,如有休克应迅速纠正,然后减慢输液速度以防肺水肿产生。

    (2) 输液应同步进行。若血源不足可先输给晶体溶液,如代血浆、中分子右旋糖酐等。

    3.止血

    (1) 冰水洗胃。

    (2) 胃内灌注去甲肾上腺素,可将去甲肾上腺4~8毫克加入100毫升生理盐水中从胃管内注入,必要时4~6小时可重复一次。

    (3) 加组胺H:受体阻滞剂甲氰咪胍200毫克于5%葡萄粮液200毫升中静脉滴注,速度为每小时100毫克,每6小时重复1次。可同时选用维生素K1、维生素C、安络血、止血敏、6一氨基已酸(EACA)等,另外三七粉、白及、云南白药等亦有一定的止血效果。

    (4) 必要时可采用脑垂体后叶20U加5%葡萄糖液200毫升在半小时内滴完,3~4小时后重复3~5次。

    4.其他

    (1) 可用胃粘膜保护剂如复方铋剂、维生素A。

    (2) 必要时可予抗酸药。

    (3) 避免应用阿司匹林、肾上腺皮质激素等诱发溃疡药。

    (4) 若保守治疗无效可进行手术治疗。

    六、急性支气管哮喘发作 病因不明,除了吸毒以外,可能与吸香烟有关。

    (一)临床表现 主要表现为突然发作性呼气性呼吸困难(可反复发作),咳嗽,有面色苍白或发绀,胸部叩诊呈过清音,双肺布满哮鸣音,血中嗜酸性粒细胞增高。若持续发作在24小时以上则为哮喘持续状态,严重时可出现呼吸循环衰竭。

    (二)处理原则

    1.消除病因:最好是戒烟戒毒,并抗过敏。

    2.控制发作

    (1) 氨茶碱o.25克加入50%葡萄糖液40毫升中缓慢静脉注射(应不短于5分钟),可重复应用,但24小时内用量不宜超过1.2~1.5克(伴有冠心病、心律失常、低血压、甲亢患者慎用)。亦可用喘定0.25克肌注或加入50%葡萄糖液40毫升中静注。

    (2) 1:1000溶液肾上腺素0.2~0.3毫升皮下注射,必要时每隔10~15分钟再注射,但不宜超过2~3次(高血压和心脏病者忌用)。

    (3) 上述药物未缓解或哮喘呈持续状态者,可用氢化可的松100~200毫克或地塞米松5~10毫克静注,必要时可重复给药,但连续应用不宜超过5日,停用时应逐渐减量。

    3.改善通气功能:给氧,呼吸功能衰竭者应及时予气管插管或气管切开,吸痰,必要时上人工呼吸机抢救。

    4.抗感染:以青霉素或青、链霉素联合应用为首选。

    七、急性肺水肿 大多发生在海洛因过量中毒后,也有在注射利眠宁、吸可卡因、静注美沙酮和丙氧酚后,不过美沙酮所致出现得较慢。

    (一)临床表现 主要为昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小,发绀,双肺可闻水泡音、哮鸣音,胸片显示双肺有浸润影,血气分析呈高二氧化碳血症。

    (二)治疗原则

    1.保证气道通畅:吸痰,严重时行气管切开。

    2.给氧:可面罩给氧或呼吸器供氧,注意患者的反应及血气分析氧浓度结果进行调整给氧量。

    3.减少肺内水肿液

    (1) 减少肺血流量:取半坐位、轮扎四肢,必要时可放血;给予利尿剂,如速尿20毫克静注,15~20分钟可重复。

    (2) 降低肺血管压力,如麻醉品拮抗纳洛酮(用法同前),亦可用盐酸丙烯吗啡5~10毫克,儿童量为每千克体重0.1毫克,可以重复给药使呼吸抑制改善;另外亦可给血管扩张剂如酚妥拉明(5毫克静注),亦可用氨茶碱或强心剂。

    (3) 减低血管通透性,如使用糖皮质激素、维生素C等。

    4.其他:输液,但不应过多,以防加重肺水肿;合理应用抗生素防吸入性肺炎的发生。

 

    康复治疗

    戒毒者经过急性脱瘾治疗后又重新开始吸毒称之复吸。这是世界医学上的一个难题。据有关资料表明,戒毒者的复发率为90%。如果经过康复治疗,复发率则有所降低。所以急性脱瘾之后,还要进行康复治疗。康复治疗就是进一步消除精神依赖。

    戒毒故然要有决心,但光看口头决心是不可靠的。笔者曾对一所劳教所因吸毒或其他原因送劳教所的劳教人员进行了一次不记名问卷调查,被调查178人。其中107人表示出所后不吸毒了,38人表示视经济情况而定,17人表示仍准备吸毒。无论这些人是否说了真心话,都要在以后加以验证。不过,有一点可以肯定,有的人下了最大决心,到头来,决心抗不过毒瘾的诱惑,还是复吸了。曾有这样一名吸毒者,姓刘,30岁,个体户,家中有积蓄达70万元。后来,因受朋友的影响和好奇心的驱使,走上了吸毒之路。开始吸毒量不大,每日1克足够了。当时1克海洛因的售价是300多元,这点钱对他来说还是可以承受的。可是吸毒量越来越大,每日可达4克,这样每日吸毒费就是1000多元,他那70万元还不够2年的吸毒费。不久,存款所剩无几,他震惊了!在亲人的劝导下,住进了戒毒所。经过急性脱瘾,戒毒成功了。医生问他今后的打算,他说,“我再也不会吸毒了,我的家产吸完了,我再吸毒对不起家庭,对不起社会,对不起给我精心治疗的医师。”甚至说,“我若再吸毒,不是人养的,我宁愿割去一个手指表示我戒毒的决心。”看来,他的保证是真诚的,决心是够大的。出院后,医生对他进行了随访,确定有3个月未沾毒品,尽管旧朋友当着他的面吸毒,他克制住了。不料,在一次生意中,因未赚钱,反而亏了近1万元,这对他确是一个沉重的打击。加上小孩又患了“骨肉瘤”,住进了医院,医师说要截肢,否则性命难保,真是祸不单行。他苦闷、烦恼,再也克制不住了,因此又走上了吸毒的道路。类似的例子并不少见。还有一个例子:A君,32岁,个体户。吸毒3年,把家中数十万元金额存款耗尽,家中父母迫使他戒毒,妻女言及如不彻底戒掉,就要与他分道扬镳,他也确实下了决心,并乘亲人不备,用锋利的菜刀向自己钓手背砍去,中指、无名指和尾指的伸指肌健全部砍断,以示戒毒决心。经过外科治疗后,进了戒毒所。家人信服了,医护人员感动了,谁也不怀疑他的决心。不料,出院后不满1个月,又将刚赚的钱买了毒品,走上复吸之路。

    上述两个例子足以说明,急性脱瘾后,不管有多大决心要彻底戒毒,总是有一部分避免不了再吸毒。在这方面有关专家进行过大量研究,认为复吸的原因很多、很复杂。其中有决心固然是必要的,但还有许多决定性因素在起作用。

    一、复吸的原因分析

    (一)急性脱瘾治疗不彻底 有些戒毒机构未开设康复治疗,经过几天急性脱瘾治疗就出院了,而且未完全脱瘾;有的是在家庭治疗,方法不正规,缺乏严格控制,致使疗效不佳。这样自然容易复吸。

    (二)精神依赖 精神依赖即成瘾者称之为“心瘾”或“想瘾”的一种心理依赖。即使躯体依赖消除了,精神依赖在较长的一段时间里不易消除。强烈地存在着一种对毒品的心理欲望。整天沉溺于对毒品的思念之中。开始还能克制,如果处于有利环境,再加上坚强的毅力,继续克制下去,经过较长时间,心瘾逐渐淡化并最后消失,这才算彻底戒毒了。可惜,这不是轻易能做到的,有些人,在心瘾的困扰下,加上不利因素的影响,或者毅力不坚强,克制不住毒品的诱惑,会再一次成为瘾君子。

    (三)旧朋友的压力 吸毒者,有的是成帮成伙的,有的与毒贩子有过千丝万缕的联系,有的甚至是黑社会组织的成员。在急性脱瘾后,又回到原来这些旧朋友中间,受到他们的诱惑或压力,也很容易复吸。

    (四)精神刺激 戒毒者脱瘾治疗后,仍然和普通人一样,会经常受到各种挫折与打击,以及其他精神刺激,如家庭的冷遇、社会歧视、工作问题、家庭问题、经济问题等。他们因稳定性差,遇到这些事更易引起情绪不稳、心烦、悲观、灰心丧气、缺乏自信心,在这种情况下,重复吸毒是很有可能的。

    (五)旧环境的影响 吸毒者急性戒毒后返回到原来吸毒环境,曾使用过的吸毒工具、吸毒的地方都会成为暗示物,使其触景生情,刺激患者想到毒品,由毒品想到其给自己带来的欣快感,这样又迫使他们再吸毒。有的说,“当我一看到这些曾使用过的注射器、针头、锡箔时,内心便涌出一种遏制不住的、莫名其妙的冲动。此刻我便再也无法克制自己,千方百计找毒友美美地享受一次。”

    (六)错误的认识 有的成瘾者脱瘾后这样想,“戒毒这段时间太苦了,再吸一次后再决心与毒品告别吧,就这么一次,而且刚脱瘾结束,不会成瘾的,我会完全控制自己不吸的。”结果是,吸了一次下一次决心,再吸一次又下一次决心,就这样一次又一次没有止境地吸下去。 上述因素中,最根本的是“心瘾”未除,其他则是诱因。为了彻底戒除毒瘾,在急性脱瘾之后,必须紧接着戒除精神依赖,即康复治疗。

    二、康复治疗的实施 从上述可知,复吸毒是多因素综合所致。所以,单纯急性脱瘾治疗是完全不够的。在成瘾者完成急性脱瘾之后,如果再接受一段时间的康复治疗,彻底消除精神依赖,可以为减少复吸打下良好的基础。有资料表明,经过正规的康复治疗,可以使急性脱瘾的成功率上升到50~60%,而未经康复治疗的急性脱瘾者,成功率不到10%。

    (一)康复治疗的3个阶段

    1.康复前阶段:时间为1个月,此阶段主要是接受脱瘾治疗,消除残余的躯体依赖性,为进入下一阶段打下基础。

    2.康复阶段:时间6个月。在此阶段内,戒毒者将接受不同内容的心理训练,技能训练,接受辅导人员的个别辅导和进行小组活动。同时参加各种不同的兴趣小组来丰富精神生活。康复治疗集体组成对质小组,帮助他们揭露自己,坦诚待人,促进人格的矫正。

    3.重返社会阶段:时间为3个月。此阶段主要是接受职业的训练。接受重返社会的教育。可讨论重返社会后可能发生的各种问题以及处理办法,接受拒绝毒品的训练,学会应付和处理现实生活中的困难。

    经过近10个月的康复治疗,消除了残余的躯体依赖,巩固了急性脱瘾治疗的效果;同时避免和减少了家庭与社会的各种诱发因素,对旧环境陌生了,加上一系列心理康复治疗,有效地帮助成瘾者揭露自己,认清自我,从内心深处挖掘出吸食毒品的根源和真正动因,消除了心理障碍,改变了旧的生活模式,从而为彻底戒毒打下了坚实的基础。

    (二)家庭介入

    康复治疗主要依靠戒毒机构,但家庭介入也会起到重要的辅助作用。

    1.在康复治疗过程中,家属对戒毒者(无论是家长对子女,或是妻子对丈夫,或是丈夫对妻子),不能置之不顾,尤其对反复吸毒者,不能认为不可救药而嫌弃。而要树立信心,以热心的态度,鼓励其彻底戒毒,积极配合医院治疗。

    2.家属要作为表率,首先自己要不沾毒瘾,才有资格要求戒毒者戒去毒瘾。

     3.家属要密切观察戒毒者有无复吸迹象,有无复吸因素(包括心理因素)在影响着康复治疗,一旦发现这种情况,及时与医师联系,以便有针对性地进行治疗。

     4.待戒毒者康复出院后,家属在生活上应多予以关心照顾,并帮助其找工作或继续读书,鼓励积极上进。

    三、康复人员的组织管理与教育 我国许多省市都成立了戒毒机构,但对这种机构的组织管理,很多康复人员及家属们还感到陌生,很有必要详细介绍,使其有所了解,到时能予以积极配合。

    (一)管理模式 康复人员的管理,强调集体生活,主要是康复成员自己管理自己,通过集体生活,改变过去的生活模式,参与集体管理,相互教育,使之自我成长起来。通过各种小组活动,互相批评,指出存在的不良行为,指明努力的方向,做到奖罚分明,使康复人员安心地完成康复期治疗。具体原则如下。

    1.对康复治疗人员在自愿的基础上选择合适的工作。因康复治疗是一种集体生活模式,在治疗机构内设有工厂,使康复人员可以靠自己的劳动来生存。康复人员在经过3个月的培训后,即可根据表现,在工种分配上安排不同的工作,以后又可根据其工作业绩和表现可以担任不同的职务,并逐级晋升且都给予相应的权力。所有这些都是经过自己的努力获得,也就是说,表现好就可以获得晋升,使其有努力向上的信心,但是,不管你升到什么位置,只要违反了康复治疗的有关规定,又会毫不留情地降级处理,重新开始,也可以自动离开。待上到一定职位后,根据需要,可以留下来作为管理人员使用,不愿留下来的,可向地方推荐安排工作。

    2.各成员之间均应互相学习,达到自助、互助的目的。享有不同权力或所处的地位的成员,均应尽力地做好相应的工作。

    3.康复成员彼此之间有较多的情感交流,鼓励成员参与管理并参予决策。

    4.每个康复成员均有机会晋升,以高级职位作为鼓励他们上进的推动力。

    5.康复治疗机构象一个缩小的社会。各康复成员均要严格要求自己并对自己的行为负责,当其犯错误时,要承担后果。

    6.该机构尽力帮助康复成员去除孤独感,增强他们的戒毒信心,同时也要注意他们不与社会脱节,为他们重返社会打下良好的基础。因为他们经过康复期治疗后,大部分终归还是要重返社会的。

    (二)管理与教育

    康复人员的管理教育包括以下几个方面。

    1.行为规则:制订各项规则,要反复强调并张贴于显眼的地方,让每个成员都了解清楚。其规则包括不允许暴力、恐吓、酗酒、性乱、滥用毒品等。

    2.组织结构系统;康复病人分为若干小组,每个小组又设有若干个等级。自愿戒毒者进入该机构,首先得从最低等级做起,逐步晋升。晋升的标准有两个方面,一是工作表现和成绩,二是其行为、思维、情感的成熟度。当其违反纪律时,不论其已晋升到什么职位,都将要受到降级的处罚或其他形式的处罚。

    3.作息时间安排:该机构有严格的作息时间表,如同部队一样。如起床、早操、早餐、早会等的时间;早会后做什么工作;午餐、午休的时间;下午的活动内容;晚餐及晚上活动安排等都有具体的时间规定。用这些严格的时间规定来约束他们,把他们吸毒时的生活放任、无节制、无生活规律的习惯纠正过来。这个严格的作息时间能让他们学会克制,忍耐,学会订出计划,,成为时间的主人,促使他们走上新生之路。

    4.坐“冷板凳”:新来的康复人员要面对墙坐“冷板凳”等待,在此期内,不许说话,不许动,只能见到资历高的成员往来,在长期等待后,才进入到接洽谈话程序。这样他会开始认识到他的行为问题。他本人也应向接谈者陈述自己有过哪些不良的行为问题。整个接谈过程是充满帮助和善意的。

    5.早会:早会是该机构始终坚持的,每日1次,约1~2小时。早会的内容如下。

     (1) 朗读戒毒信条:戒毒信条可以自拟,形成一种形式,主要是鼓励康复人员表达彻底与毒品决裂的信心和决心。例如,“我本是一个自由的人,我也有一个幸福的家庭,美好的童年。由于迷恋毒品,我失去了自由、青春和家庭,失去了我应有的一切,现在我要下决心摆脱毒品的控制,恢复往日的风采,我将用行动告诉大家,在大家的帮助下,我定能自救。”

    (2) 批评与表扬:各成员之间进行相互批评与表扬,以及自我批评。

    (3) 宣读格言:是头一天安排的成员,选一条对生活、工作和戒毒方面有价值的准则进行朗颂和讲解。

    (4) 报告新闻:也是头天指定的成员对当天国际国内或该机构中的新鲜事归纳整理在早会上报告。

    (5) 主持人对当日早会进行讲评。

    6. 讨论会:每日进行1次,由辅导员给康复成员讲授一些特殊内容的课程。内容包括早会上发令执行的情况、回答各成员提出的一些特殊问题。

    7.工作会议:工作会议每周召开l~2次,主要是收集各成员提出的问题、建议和工作进展的汇报,以便协调各部门的工作联系。

    8.其他;可组织不同小组根据不同情况开展小组活动。例如,对犯错误者在小组内将接受他人面对面严肃的批评,让其知道他确实错了,错在何处,如何改正。犯错误者还需立下书面保证,以后不再犯同类错误。并由其他成员执行监督,限期改正。当经过批评和保证无效时,可采用惩罚的方式,如清理下水道,洗碗或额外加大工作量,也可给其降职处分。

    9.教育辅导活动:教育辅导包括心理教育、职业辅导、生活体验、文人辅导等。根据机构中康复成员不同情况和特点进行辅导。通过小组活动学习有关知识,学会应付不同环境压力的方法。

    10.娱乐活动:包括唱歌、舞蹈、球类、聚餐、晚会等。这实际上也是一种治疗程序,它可使康复人员在这种治疗集体的紧张生活中,在精神上得到放松。

    11.组织家庭成员来访:这是家庭成员配合治疗的措施之一。每隔一段时间,邀请康复成员的家庭成员来康复机构,让他们聚集在一起讨论和评估自己亲属的观念和想法,也让康复成员了解他们家庭对自己的看法,家庭是怎样帮助自己和为自己的康复做了些什么工作等。

    12.定期组织康复成员郊游:在管理人员带领下,一同去某地做1~2天的郊游。在郊游活动中,为他们提供机会,能互相倾吐自己的情感、恐惧和焦虑。倾谈过去及现在的一些感受。

    通过上述一系列活动,康复成员开始进入重返社会的程序。在此期间他们有机会发展他与父母、家庭及爱人间的健康幸福的联系。以后则可开始与社会接触,寻找工作。以后若找到工作,但是他们也还必须牢记,他们在成长过程应继续下去,他应该为家庭、社会和世界做出贡献。

    以上康复治疗程式,是国外的一般情况。在我国大多数戒毒所还没有完整的经验,多数只进行急性脱瘾治疗而无完整的康复治疗过程。对此,卫生部所属研究所正在组织对依赖行为矫正的康复措施和执行方式进行探讨。卫生部已和美国心理康复国际公司(DATYOP国际公司)、美国国家麻醉品国际事务局1991年11月签署协议,双方合作在我国云南昆明建立药物依赖性康复中心(DATYOP村),以后则在全国开展,以创办一所适用我国国情的康复治疗模式,这对减少复吸率将会有一定的作用。


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